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日本科学者会議沖縄支部入会申込書
20　　年　　　月　　　日
氏名（和字）：
氏名（ローマ字）：
性別：男・女
会誌等郵送先：自宅・勤務先
区分：一般・大学院生
自宅住所：〒
自宅電話番号：
勤務先等　名称：
職名：
勤務先所在地：〒
勤務先電話番号：
メールアドレス：
専門分野：
所属学会等：
研究テーマ：
推薦人：　　　　　　　　　　支部名：

沖銀または琉銀に口座をお持ちで、入会翌年度から口座自動引落し（年1回6月末）による会費納付に御協力下さる場合、右のどちらかをお選び下さい：沖縄銀行・琉球銀行

＊お近くにJSAの会員がいない場合、推薦人欄は空欄のまま支部事務局にお送り下さい。会費の納入方法などは、入会受付後にご連絡いたします。